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ALERGIAS

¿Alergia a algún Medicamento?

¿Alergia a Anestésicos?

Otras alergias (latex, metales, primaverales...)

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Enfermedades

Intervenciones Quirúrgicas

MEDICACIÓN ACTUAL

¿Estás usando medicación? (incluso herboristería, estupefacción, anticonceptivos, automedicación.)

HÁBITOS

Tabaco

Sí No En ocasiones

Alcohol

Sí No En ocasiones

Drogas

Sí No En ocasiones

Higiene bucal

Parafunciones

Alimentarios

EMBARAZO

¿Estás embarazada?

Sí No

Mes

Lactancia

ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS

Patologías previas

Complicaciones en tratamientos previos

ANTECEDENTES FAMILIARES

¿Algo que destacar?

Si tienes analítica, o algún informe anterior, adjúntalo. (Formatos JPG o PDF)

MARQUE CON UN CÍRCULO LA RESPUESTA CORRECTA (Deje en BLANCO si no lo entiende)

I. GENERAL

¿Está en buena salud general?

Sí No

¿Han habido cambios en su salud durante el último año?

Sí No

¿Ha estado hospitalizado/a o ha tenido una enfermedad grave en los últimos tres años? ¿Si Sí, por qué?

Sí No

Si ha estado hospitalizado, indique por qué:

¿Se encuentra actualmente bajo tratamiento médico? ¿Para qué?

Sí No

Si se encuentra bajo tratamiento, indique para qué

Fecha de su último examen médico:

Fecha de su última cita dental:

¿Ha tenido problemas con algún tratamiento dental en el pasado?

Sí No

¿Tiene algún dolor ahora?

Sí No

II. HA NOTADO

¿Dolor de pecho (angina)?

Sí No

¿Los tobillos hinchados?

Sí No

¿Falta de aliento?

Sí No

¿Reciente pérdida de peso, fiebre, sudor en la noche?

Sí No

¿Tos persistente o tos con sangre?

Sí No

¿Problemas de sangrado, morados?

Sí No

¿Problemas nasales (sinusitis)?

Sí No

¿Dificultad al tragar?

Sí No

¿Diarrea, estreñimiento, sangre en las heces?

Sí No

¿Vómitos con frecuencia, náuseas?

Sí No

¿Dificultad al orinar, sangre en la orina?

Sí No

¿Mareos?

Sí No

¿Ruidos o zumbidos en los oídos?

Sí No

¿Dolores de cabeza?

Sí No

¿Desmayos?

Sí No

¿Vista borrosa?

Sí No

¿Convulsiones?

Sí No

¿Sed excesiva?

Sí No

¿Orina con frecuencia?

Sí No

¿Boca seca?

Sí No

¿Ictericia?

Sí No

¿Dolor o rigidez en las articulaciones?

Sí No

III. TIENE O HA TENIDO

¿Enfermedades del corazón?

Sí No

¿Infarto de corazón, defectos en el corazón?

Sí No

¿Soplos en el corazón?

Sí No

¿Fiebre reumática?

Sí No

¿Apoplejía, endurecimiento de las arterias?

Sí No

¿Familiares con diabetes, problemas de corazón, tumores?

Sí No

¿Enfermedades venéreas (sífilis o gonorrea)?

Sí No

¿Hepatitis, otras enfermedades del hígado?

Sí No

¿Problemas del estómago, úlceras?

Sí No

¿Alergias a: remedios, comidas, medicamentos, látex?

Sí No

¿Enfermedades de tiroides o glándulas suprarrenales?

Sí No

¿Presión sanguínea alta?

Sí No

¿Tumores, cáncer?

Sí No

¿Artritis, reuma?

Sí No

¿Enfermedades de los ojos?

Sí No

¿Enfermedades de la piel?

Sí No

¿Anemia?

Sí No

¿Asma, tuberculosis, enfisema?

Sí No

¿Herpes?

Sí No

¿Enfermedades renales, vejiga?

Sí No

¿Diabetes?

Sí No

¿SIDA?

Sí No

IV. TIENE O HA TENIDO

¿Tratamiento psiquiátrico?

Sí No

¿Tratamientos de radiación?

Sí No

¿Quimioterapia?

Sí No

¿Válvula artificial del corazón?

Sí No

¿Articulación artificial?

Sí No

¿Hospitalizaciones?

Sí No

¿Transfusiones de sangre?

Sí No

¿Cirugías?

Sí No

¿Marcapasos?

Sí No

¿Lentes de contacto?

Sí No

V. ESTÁ TOMANDO

¿Drogas de uso recreativo?

Sí No

¿Remedios, medicamentos, medicamentos sin receta (incluyendo aspirina)?

Sí No

¿Alcohol (bebidas alcohólicas)? ¿Cuáles?

Sí No

¿Tabaco de cualquier tipo?

Sí No

VI. SÓLO PARA MUJERES

¿Está o podría estar embarazada o dando pecho?

Sí No

¿Está tomando pastillas anticonceptivas?

Sí No

VII. PARA TODOS LOS PACIENTES

¿Tiene o ha tenido alguna otra enfermedad o problema médico que NO está en este cuestionario?

Sí No

Si la respuesta es afirmativa, explique:

Fotografías.
Adjunta imágenes donde se observe bien el motivo al que hace referencia tu consulta para que podamos valorar tu caso. (Formatos compatibles: .jpg, .png, .gif)

Imagen 1

Imagen 2

Imagen 3

Imagen 4

Imagen 5

Aceptar condiciones:

Que yo sepa, he respondido completamente y correctamente todas las preguntas. Informaré a mi dentista si hay algún cambio en mi salud y/o en los medicamentos que tomo.

El/la usuario/a acepta que cualquier consulta o acto médico realizado a través de este servicio está sujeto a las limitaciones y falibilidad –errores– que necesariamente implica prestarlo a través de medios telemáticos, que imposibilitan una asistencia física directa y en vivo, con la correspondiente anamnesis y exploración a través de los métodos tradicionales de la medicina”.

Cada pago hace referencia a UN motivo de consulta.

Especialista en implantes dentales

Dr. Ismael Sánchez, odontólogo especialista en implantes dentales en Murcia, con un enfoque claro: recuperar tu calidad de vida, tu seguridad al sonreír y tu comodidad al masticar.

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